| Aanhef: * |
Dhr.
Mevr. |
|
| Voorletters:* |
|
|
| Tussenvoegsel: |
|
|
| Achternaam:* |
|
|
| |
| Telefoonnummer: |
|
|
| E-mailadres:* |
|
|
| |
| Straat:* |
|
|
| Huisnummer en toevoeging:* |
|
|
| Postcode:* |
|
|
| Plaats:*
(kies beginletter)
(kies plaatsnaam) |
|
|
| Provincie:* |
|
|
| |
| Geboortedatum:* |
Noodzakelijk om te bepalen of u ouder bent dan 50.
|
|
| Bank/gironummer:* |
Noodzakelijk voor de automatische incasso. Het banknummer wordt natuurlijk niet gebruikt als u een gratis probeerpas ontvangt, maar uw gegevens worden bewaard voor indien u de probeerpas na drie maanden niet heeft opgezegd en u een betaalde 50plusvoordeelpas ontvangt.
|
|
| |
| Aktiecode: |
Alleen indien u een aktiecode heeft of indien u een cadeaupas aanvraagt. |
|
| |
|
Ja, ik ontvang graag de nieuwsbrief
van de 50plusvoordeelpas per e-mail. |
| |
|
Hierbij machtig ik Stichting Aangenaam Ouder Worden
het verschuldigde bedrag t.b.v. de 50plusvoordeelpas
automatisch van mijn rekening af te schrijven.
|
| |
| Ik heb gehoord van de 50plusvoordeelpas via:
|
|
|
| Door hieronder op 'Pas aanvragen' te
klikken, plaats ik een elektronische handtekening en ga ik akkoord
met de Algemene Voorwaarden van
Stichting Aangenaam Ouder Worden (STAOW). Ik begrijp ook dat ik, als
ik niet instem met deze Algemene Voorwaarden, op 'Wissen'
dien te klikken, mijn registratie dien te beëindigen en geen gebruik
meer dien te maken van STAOW-services.
Uw gegevens blijven na het beëindigen van uw lidmaatschap maximaal 3 jaar bewaard. |
|
|
|
|
